Диагностика и лечение 

к.м.н. Аль-Замил М.Х.

Сахарный диабет - это заболевание эндокринной системы, возникающее из-за недостатка инсулина и характеризующееся  грубым нарушением обмена углеводов, а также другими нарушениями обмена вешеств.  Инсулин необходим  для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. Он способствует поступлению глюкозы в клетки, регулирует белковый обмен, стимулируя синтез белков из аминокислот и их транспорт в клетки.

Большую распространенность данное заболевание получило в 20-м веке. Но сахарным диабетом страдали и в деревних цивализациях.

На левой картинке изображен отец медицины деревного Египта Имхотеп. На правой картинке - найденный в 1956 г. папирус, в котором описаны симптомы сахарного диабета.

Авиценна (980-1037) родился в Бухаре в арабской семье. Известен как принц врачей. В его книге Аль-канон подробно описал симптомы сахарного диабета и установил критерии дифференциальной диагностики и лечения данного заболевания. Эти критерии применялись в Европе до 17-го века.

Распространенность сахарного диабета

Сегодня на планете насчитывается 150 миллионов человек,  больных сахарным диабетом. Из них россияне составляют 8 миллионов.  С каждым годом  эти цифры растут.     

Сахарный диабет и его осложнения

Различают 2 типа сахарного диабета:

• Сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый). Приобретенное аутоиммунное заболевание, при котором поджелудочная железа теряет способность вырабатывать инсулин. Сахарный диабет 1-го типа развивается в основном у детей и лиц молодого возраста.                                                                    

• Сахарный диабет 2-го типа (инсулинонезависимый).  Приобретенное заболевание, при котором  уровень сахара повышается из-за невозможности эффективно использовать инсулин пожелудочной железы. Обычно сахарный диабет появляется у людей старше 40 лет, имеющих избыточный вес. Это наиболее распространенный тип заболевания и встречается в 80-85 % случаев.                                                       

Значительные открытия в области фармакологии и диабетологии предоставили большие возможности в терапии сахарного диабета 1-го и 2-го типа. Однако, проблема осложнений сахарного диабета до сих пор остается сложной задачей и имеет много нерешенных вопросов. Сушествует множество осложнений сахарного диабета, но самыми частыми из них являются следующие:

• Диабетическая ретинопатия - поражение сетчатки, выявленное при осмотре глазного дня. По нашим данным, среди пациентов с сахарным диабетом диабетическая ретинопатия встречается у 32%. Данной проблемой занимаются окулисты.         

  A: Продольное сечение глазного яблока у пациента с диабетической ретинопатией. B: Так выглядит сетчатка при осмотре глазного дна. 1. Очаги кровоизлияния. 2. Маленькие множественные эрозии. Данная картина характерна для пролиферативной ретинопатии.

                                                        
• Диабетическая нефропатия - поражение почек. Определяется повышением количества альбумина в суточной моче.  По нашим данным, среди пациентов с сахарным диабетом диабетическая нефропатия встречается в 20% случаев. Данной проблемой занимаются нефрологи и урологи.

  На рисунке видно, как работает глуморальный аппарат здоровой почки, с помощью которого происходит  фильтрация мочевины из крови с выделением из организма по мочевыводящим путям.(1) При диабете нарушается целостность этого аппарата, и вместе с мочевиной (2)выводятся белки.(3)

• Диабетическая невропатия - поражение периферических нервов. Самое частое осложнение сахарного диабета, выявляется у 50-55% пациентов с сахарным диабетом. Данной проблемой занимаются неврологи.      

  При сахарном диабете поражаются аксоны самого нерва (аксонопатия), а также миелиновые оболочки (миелиопатия).

   

Что такое диабетическая невропатия?

Диабетическая невропатия - это клинические или субклинические признаки поражения периферической нервной системы у пациентов с сахарным диабетом при отсутствии других причин их развития (Международная конференция по диабету. Сан Антонио 1988). Актуальность данной проблемы заключается в том, что диабетическая невропатитя является основной причиной инвалидизации пациентов с сахарным диабетом. Присоединение сосудистой недостаточности к диабетической невропатии повышает в несколько раз риск развития диабетической стопы.   Ампутация конечностей в результате диабетической невропатии составляет 1,3%, при этом смертность в течение первого года после ампутации составляет 61%.

Красный треугольник развития диабетической стопы. Невропатия, сосудистая недостаточность и инфекция -достаточные условия, которые при наличии малой травмы способствуют развитию этого страшного осложнения.

Сушествуют различные теории развития этого осложнения. Самыми распространенными являются метаболическая и сосудистая теории.

• Сосудистая теория. Нарушение метаболизма глюкозы из-за недостаточно вырабатываемого инсулина в организме влечет за собой серьезные внутриклеточные нарушения. Данные нарушения в эндотелиях (клетках, образующих внутреннние стенки сосудов) вызывают их опухание и деструкцию, что в конечном итоге сужает просвет мелких сосудов. Данное изменение называется агиопатия. Ангиопатия может встречаться в сосудах сетчатки (ретинопатия), в сосудах почек (нефропатия) и в сосудах периферических нервов (невропатия).

  На левой картинке показан процесс напухания (гидратации) эндотеляльных клеток (1), что приводит в конечном итоге к дезорганизации внутриклеточного сустава и сужению просвета сосудов (2) (ишемический эффект). На правой картинке - деструкция сосудистой стенки является причиной кровоизлияния (геморрогический эффект).

• Метаболическая теория. Из-за недостаточного количества инсулина в организме глюкоза метаболизируется (расщепляется с выходом энергии) до молекулы пироват. Дальше пироват не продолжает свой путь метаболизма в митохондриях (энергостанции наших клеток) до воды и углекислого газа. Избыток пировата в клетках активизирует другие биохимические реакции метаболизма пировата. Под действием других ферментов молекулы пироват переформируются в сорбитол. У пациентов с сахарным диабетом внутриклеточная концентрация сорбитола в несколько раз превышает норму. Повышение осмотического давления вызывает отек нерва и нарушение электровозбудимости нервных мембран.  

  На рисунке изображен срединный нерв во время прохождения в карпальном канале. Стрелками отмечено  увеличение диаметра нерва за счет его отека у пациента с сахарным диабетом.

Диабетичекая невропатия - это неоднородное заболевание, имеющее много различных форм поражения:

• Дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия. Это симметричное поражение периферических нервов (в основном нижних конечностей). Данная патология имеет симметричный характер. Первые симптомы - это онемение в дистальных отделах нижних конечностей. На ранних стадиях болезни пациенты жалуются на онемение больших пальцев стоп, далее онемение охватывает все пальцы. Со временем зона онемения распространяется выше до уровня нижней трети голени (зона, напоминающая форму носков). При выраженных формах онемение доходит до середины бедра. По частоте боль занимает второе место после онемения. В основном пациенты испытывают чувство жжения и покалывания в дистальных отделах стоп, усиливающееся в ночное время. Несмотря на нейрофизиологические изменения в двигательных волокнах периферических нервов нижних конечностей, выявленных на ЭМГ, клинически двигательная слабость (парез)  выявляется крайне редко.

  При осмотре пациента с дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатией определяется снижение тактильной и температурной чувствительности до середины голени с двух сторон симметричного характера, напоминающее форму носков. На ЭМГ отмечается выраженное снижение амплитуды мышечного ответа при стимуляции периферических нервов нижних конечностей.

• Фокальная (очаговая) невропатия. Данная невропатия имеет очаговый и несимметричный характер. Причиной развития данного заболевания является отек нерва во время его прохождения через узкие анатомические туннели. В литературе описан 31 различный туннельный синдром с поражением черепномозговых нервов, межреберных нервов и периферических нервов верхних и нижних конечностей. Часто встречается сдавливание срединного нерва в карпальном канале, малоберцового нерва в фибулярном канале и большеберцового нерва в тарзальном канале. Для этого заболевания характерно онемение в зоне иннервации пораженного нерва. Боль локализуется в месте сдавливания нерва и иррадирует по ходу нерва выше и ниже места сдавливания. В отличие от дистальной сенсомоторной невропатии двигательная слабость (парез) имеет выраженный характер, часто встречается мышечная гипотрофия (снижение мышечной массы иннервируемой мышцы). 

  При осмотре пациента с фокальной невропатией с поражением левого малоберцового нерва синим цветом отмечена зона снижения чувствительности, совпадающая с зоной иннервации левого малоберцового нерва. Красным цветом отмечена болезненность при пальпации, которую испытывает пациент. Это зона вокруг фибулярного канала слева. На фотографии видна гипотрофия мышц голени и стопы слева у данной пациентки.

• Проксимальная амиотрофия. Редкая форма поражения периферических нервов при сахарном диабете. Причина  ее не совсем ясна. Отличительной особенностью данного заболевания является проксимальный характер поражения - на уровне поясничного сплетения  с постепенным распространением патологического процесса в дистальное направление. Ведущий симптом - это гипотрофия мышц бедра и ягодиц, имеющая в большинстве случаев симметричный характер. Нередко отмечается затруднение при вставании из положения сидя или лежа ( положительная проба Говерса). Онемение в зоне иннервации поясничного сплетения не имеет выраженного характера.

  На фотографии слева  представлена гипотрофия мышц бедер у пациента с проксимальной диабетической амиотрофией. На рисунках справа пациент испытывает большое затруднение при вставании из положения лежа или сидя(положительная проба Говерса) из-за гипотрофии и слабости мышц бедер и ягодиц.

• Проходящая гипергликемическая невропатия. Часто при повышении уровня глюкозы сверх уровня нормы (гипергликемии) наблюдаются жалобы на жжение и покалывание в ногах, которые проходят самостотельно после нормализации уровня сахара в крови.

• Инсулиновая (острая гипогликемическая) невропатия. Отмечается в начальных стадиях инсулиновой терапии. При резком снижении уровня сахара пациенты жалуются на чувства жжения, покалывания и онемения в дистальных отделах нижних конечностей. Этими жалобами сопровождаются чувство слабости, тошнота и потливость. При нормализации уровня сахара крови эти изменения самостоятельно полностью проходят. Данная невропатия наблюдается при любых гипогликемиях, в том числе и при гипогликемиях, не связанных с применением инсулина.

Методы диагностики диабетической невропатии

Методы диагностики диабетической невропатии:

• Клинические тесты. Определяется степень нарушения температурной, вибрационной, тактильной и болевой видов чувствительности, а также наличие двигательных и вегетативных нарушений.

  Методы проверки тактильной чувствительности (левый рисунок) и вибрационной чувствительности(правый рисунок)

• Электромиография (ЭМГ, ЭНМГ). С помощью данного метода можно четко определить характер, степень и уровень поражения периферической нервной системы. Этот метод необходим для выявления ранних форм невропатий у пациентов с сахарным диабетом. По нашим данным, при исследовании 112 пациентов с сахарным диабетом при отсутствии жалоб на онемение, боль или слабость в верхних и нижних конечностях было выявлено 35 случаев с дистальной сенсомоторной невропатией и 25 случаев с фокальной невропатией. Данный результат является абсолютным основанием для проведения электромиографии всем пациентам с сахарным диабетом даже при отсутствии клинических изменений. См. тоже 1

  Стимуляционное электромиографическое исследование периферических нервов нижних конечностей для уточнения характера, степени и уровня поражения при диабетической невропатии. На рисунке справа сигнал (потенциал двигательных единиц) получен при игольчатом исследовании прямой бедренной мышцы у пациента с проксимальной диабетической амиотрофией.

       

Важно отметить, что в дифференциальной диагностике диабетических невропатий от других заболеваний нередко применяются биохимические, рентгенологические и ультразвуковые методы исследований.

Лечение

Лечение диабетической невропатии, как и всех осложнений  сахарного диабета, должно начаться с компенсации сахарного диабета и нормализации уровня сахара в крови. Этого результата можно добиться с помощью строгого соблюдения диеты. Дополнительное лечение, направленное на уменьшение патологических изменений в нервах:

• Антиоксидантная терапия. В последнее время широко применяются препараты альфа-липоевой кислоты. 

• Сосудистая терапия. Применяются с осторожностью при наличии признаков ретинопатии (возможно кровоизлияние).

• Поливитаминотерапия. Оправдано применять витамины группы В: B1, В6 и В12.

•  Физиотерапевтическое лечение. С осторожностью при наличии объемных образований.

•  Лечебная физкультура.

•  Периневральные инъекции под контролом электромиографии. 

Читайте дальше >>

Клиника Мозга и Позвоночника   ООО "Оливия" г. Подольск, Октябрьский проспект, дом 7а. Тел:  8(968) 404-5737; 8(925) 032-06-52        Электронная почта: olivia4967@mail.ru. Интернет сайт: neurology.tcw.ru         ОГРН: 1145074005097. ИНН/КПП: 5036139728 / 503601001. Лицензия № ЛО-50-01-006785 от 08.07.15    Схема проезда Наш прайс

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>